피해구제 신청서 작성예시(섬유·신발)

※ 피해구제 신청서 작성시 아래와 같이 작성 바랍니다.

(‘피해구제 신청양식’은 4페이지에 있습니다.)

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명	홍길동				성 별			[ V ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 6층
	연락처	(휴대폰) 010 1234 5678						생년월일				1970년 1월 1일
		(직장 또는 자택) 021234 5678
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명	정미희				소비자와의 관계			소비자의 모
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 (대리인이 신청시 위임장 및 가족관계 증명서 필첨)
	연락처	(휴대폰) 010 1234 5678 (직장 또는 자택) 02 1234 5678
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호	㈜OOOO					대표				OOO
							(담당자)				OOO
	주 소 (도로명)	충청북도 음성군 맹동면 용두로 54
	연락처	(전화번호) 02-0000-0000 (팩스번호) 02-0000-0000
④ 피신청인2 (사업자1)	상 호						대표
							(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	구입 상품·서비스			(상품 또는 서비스명) 원피스 (모델명) xop-0001
	구입일 (계약일)		2016. 2. 28.		구입액 (계약총액)	164,000원				지급액			164,000원
	구입방법		[ V ]일반판매 [ ]방문판매 [ ]통신판매 [ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법		[ ]현 금 [ V ]신용카드( 1개월) [ ]할부금융 [ ]휴대폰 결제 [ ]기타( )

⑥ 피해내용

□ 제목 : 물 빠짐이 발생한 원피스에 대한 보상 요구

□ 하자 부위 및 내용 (예치물품이 있을 경우)

□ 사건 개요

※육하원칙에 따라 계약체결, 이행내용, 분쟁발생 원인, 사건경과가 한눈에 들어올 수 있도록 날짜순으로 작성

(예시)

(구입‧계약일자‧금액 등 구매단계 사항 기재)

2016. 2. 28. ○○○백화점 ○○점(구입처명)으로부터 원피스(브랜드명 또는

제조판매업체명)를 164,000원에 구입 후 착용

(문제발생‧이의제기 일자 등 날짜 순으로 진행경과 기재)

동년 4. 30. △△세탁소에 세탁의뢰 하였으나, 세탁 후 원피스가 전체적으로

물이 빠지는 현상이 발생한 것을 확인함.

(사업자 주장 및 소비자 요구사항 기재)

- 구입처에서는 세탁과실이라고 제품 교환을 거부하며, 세탁소에서는 제품

품질 불량이라는 이유로 배상을 거부함.

- 본인은 하자가 발생한 원피스에 대한 보상(교환 또는 환급)을 원함.

⑦ 피신청인(사업자) 주장

※ 사업자가 처리를 안 해주는 이유에 대하여 구체적으로 제시

⑧ 소비자 요구사항

[  ]A/S [ V ]교환 [ V ]환불 [  ]손해배상 [  ]계약이행 [  ]계약해지 [  ]기타(      )

※ 환불, 손해배상 등의 경우 구체적 금액 및 근거 제시

※ 추가 입증자료 첨부

계약서, 내용증명서, 녹취파일 등

피해구제 신청서 작성 방법

① 신청인(실제 피해자)

ㅇ 성명 : 피해구제를 신청하는 사건의 실제 피해자 이름

ㅇ 주소 : 소비자의 실제 거주지(읍·면·동, 번지까지 상세하게 기재)

※ 동일 피해 소비자가 다수(50명 이내)로 대표당사자를 정하여 피해구제를 신청할 경우 ‘소비자’란에 대표당사자의 정보를 기재하고 피해 소비자로부터 위임장을 받아 제출

② 대리인 : 대리인이 피해구제를 신청할 경우 소비자와 대리인 정보를 모두 기재하고, 소비자로부터 위임장을 받아 제출

ㅇ 성명 : 소비자를 대신하여 피해구제와 관련한 일체의 행위를 하게 될 사람

ㅇ 소비자와의 관계 : 소비자와 대리인간의 법률적인 관계(예 : 子, 父 등)

③ 피신청인1(사업자1), ④ 피신청인2(사업자2)

ㅇ 상호 : 피해구제 신청 대상이 되는 회사명

ㅇ 주소 : 해당 사업자에게 공문을 발송해야 하므로 정확하게 기재

⑤ 거래내용

ㅇ 구입방법 : 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시

ㅇ 결제방법 : 신용카드로 결제한 경우, 일시불은 1개월, 할부는 해당되는 기간을 기재

⑥ 피해내용

ㅇ 제목 : 피해구제 신청 사건의 내용을 쉽게 알 수 있도록 한줄 내외로 작성

(예 : 세탁 후 이염 발생한 가방 배상 요구)

ㅇ 사건개요 : 육하원칙에 따라 계약체결, 이행내용, 분쟁발생 원인, 사건경과가 한눈에 들어올 수 있도록 날짜순으로 작성

⑦ 피신청인(사업자) 주장

ㅇ 해당 사업자가 보상을 거부하는 이유 및 그 과정을 기재

⑧ 소비자 요구사항

ㅇ 해당되는 항목에 √ 혹은 O 표시하고, 필요시 구체적인 내용을 기재

피해구제 신청양식(섬유·신발용)

□ 귀하께서 신청하신 사건은 ①신청내용 검토 → ②사업자 해명 요구 통보 → ③사실조사(관련 법규 검토 등) → ④합의권고 등의 순서로 진행되며, 통상 처리기한은 30일입니다.

□ 피해구제 신청서 작성 시 위의 작성 예시를 참고하여 기재하여 주시기 바라며, 피해구제 사건의 원활한 해결을 위해서 필요한 각종 입증자료 제출 등에 최대한 협조해 주시기 바랍니다.

※ 피해구제 신청 시 예치한 물품은 사건 종료 후 ‘착불(소비자 부담)’로 배송됩니다.

□ 귀하의 사건은 소비자분쟁해결기준 등 관련 법규에 따라 공정하고 객관적인 합의권고를 통해 처리되지만 법원의 판결과 달리 강제력이 없기 때문에 양당사자 중 한쪽이 합의권고(안)를 거부할 경우 해결이 어려울 수도 있습니다.

① 신청인 (실제 피해자) ⁕필수입력	성 명					성 별			[ ]남 [ ]여
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰)						생년월일				년 월 일
		(직장 또는 자택)
② 대리인 (본인이 아닐 경우 작성)	성 명					소비자와의 관계
	주 소 (도로명)
	연락처	(휴대폰) (직장 또는 자택)
③ 피신청인1 (사업자1) ⁕필수입력	상 호						대표
							(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
④ 피신청인2 (사업자2)	상 호						대표
							(담당자)
	주 소 (도로명)
	연락처	(전화번호) (팩스번호)
⑤ 거래내용	구입 상품·서비스			(상품 또는 서비스명) (모델명)
	구입일 (계약일)		. . .		구입액 (계약총액)	원				지급액			원
	구입방법		[ ]일반판매 [ ]방문판매 [ ]통신판매 [ ]전자상거래 [ ]TV홈쇼핑 [ ]기타( )
	결제방법		[ ]현 금 [ ]신용카드( 개월) [ ]할부금융 [ ]휴대폰 결제 [ ]기타( )

*섬유제품 심의 필요시 심의 동의서(첨부1) 필첨

**대리인이 신청시 피해구제 신청 위임장(첨부2) 및 가족관계 증명서 필첨        (뒷면 계속)

⑥ 피해내용

□ 제목 :

□ 하자 부위 및 내용 (예치물품이 있을 경우)

□ 사건 개요

⑦ 피신청인(사업자) 주장

⑧ 소비자 요구사항

[  ]A/S [  ]교환 [ V ]환불 [  ]손해배상 [  ]계약이행 [  ]계약해지 [  ]기타(      )

년     월     일

한국소비자원장 귀하

첨부 1. 심의동의서

<심의동의서>

- 고 지 사 항 -

♣ 한국소비자원은 소비자기본법 제33조에 의거하여 설립된 준 정부기관으로서 섬유 및 신발제품 심의위원회 운영세칙 제4조에 따라 섬유 및 신발‧세탁 품질하자 유무 및 원인규명을 위하여 해당 분야 전문가로 구성된 ‘섬유(신발)*제품심의위원회’를 운영하고 있습니다.

♣ 소비자 동의 필요

사업자는 소비자로부터 피해구제의 신청을 받은 때에는 ‘한국소비자원에 피해 구제의 처리를 의뢰하기로 소비자와 합의한 경우’에 한국소비자원에 그 처리를 의뢰할 수 있습니다〔소비자기본법 제55조(피해구제의신청등) 제③항 제2호〕.

♣ 섬유(신발)제품심의위원회 심의․자문 결과(책임소재, 심의 내용 등)는 당사자간 분쟁 해결에 있어 근거자료로 활용되나 법적 강제력은 없습니다. 또한 심의결과에 불복하시더라도 동일 제품, 동일 하자에 대해서는 재심의를 신청하실 수 없습니다.

♣ 한국소비자원은 섬유(신발)제품심의위원회의 심의․자문 결과를 토대로 ⌜소비자분쟁해결기준⌟ (보상기준 : 수리, 교환, 환불 순)에 따라 피해보상에 관한 합의를 권고할 수 있습니다.

♣ 심의대상

- 의류, 가방, 신발, 모자, 실내장식품(카페트, 커텐 등), 가죽제품, 침구류 등

□ 소비자

- 성    명 :

- 주    소 :

- 연 락 처 :

□ 사업자

- 상    호 :                     (담당자 :          )

- 주    소 :

- 연 락 처 :

심의의뢰품	- 물품명: (품번 : ) - 구 입 일 : 년 월 일 - 구입대금 : - 결제수단 : 현금, 신용카드 (일시불/할부), 기타

상기 섬유 및 신발(세탁) 분쟁과 관련하여 위 고지사항을 숙지하고 한국소비자원에 의뢰하며, 위원회 판단을 존중하고 심의 절차에 협조할 것을 양 당사자가 자필로 서약합니다.

년      월      일     소비자 :               (서명)

사업자 :               (서명)

* 분야별 심의위원회에 따라 선택하여 작성‧제출한다.

첨부 2. 피해구제 신청 위임장

피해구제 신청 위임장

사 건 명
소비자(신청인)
사 업 자
위임인 (신청인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
수임인 (대리인)	성 명
	생년월일
	주 소
	연락처	(휴대폰)
		(직장 또는 자택)
	신청인과의 관계
본인은 수임인을 대리인으로 선임하여 한국소비자원에 피해구제 신청, 자료제출 및 의견 진술, 사업자와의 합의, 신청 취하 등 위 사건과 관련된 일체의 권한을 위임합니다. 20 년 월 일 위임인 : (인) 한국소비자원장 귀하

※ 대리인은 신청인과의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 등을 첨부하여야 합니다.

개인정보 수집·이용에 대한 안내

□ 개인정보 수집·이용 목적

ㅇ 한국소비자원은「소비자기본법」에 근거한 ‘소비자의 불만처리 및 피해구제’와 ‘소비자의 권익증진 및 소비생활의 합리화를 위한 종합적인 조사·연구’ 업무를 위해 귀하의 개인정보를 수집·이용(피해구제 처리를 위해 사업자에게 소비자의 인적사항 통보 등)하며, 공익 목적 이외에 사용되지 않도록 최대한 노력하고 있습니다.

□ 수집·이용하는 개인정보 항목

ㅇ 필수항목 : 신청인 및 대리인의 성명, 주소, 연락처

ㅇ 선택항목 : 이메일, 팩스번호 등

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

ㅇ「개인정보보호법」등 관계 법령에 의하여 5년간 기록·보존됩니다.

□ 개인정보 동의 거부 권리 및 그에 따른 불이익 관련 안내

ㅇ 신청인은 피해구제 신청 시 필요한 필수항목 이외의 기타 선택항목 수집에 동의하지 아니할 권리가 있으나, 필수항목 수집 거부시에는 피해구제 서비스를 받으실 수 없음을 알려드립니다.

피해구제 신청 주소 안내

※ 섬유·신발제품 심의 필요시 섬유제품과 함께 피해구제신청서, 결제내역서, 심의동의서 등을 동봉하여 아래 서울지원·부산지원 주소로 택배 발송

□ 의류, 가방 등 : 한국소비자원 서울지원으로 택배 발송

- (주소) 서울특별시 송파구 송파대로 167(문정테라타워 A동 15층)

한국소비자원 서울지원 방문상담실 (우편번호 05855)

□ 신발 : 한국소비자원 부산지원으로 택배 발송

- (주소) 부산광역시 부산진구 황령대로 24(부산상공회의소) 10층

한국소비자원 부산지원 (우편번호 47354)